PATOFISIOLOGI NYERI LEHER
dr. Prasetya Hudaya

Seminar, Kamis,5 November 2009, Riyadi Palace Hotel, Solo







PENDAHULUAN


Nyeri leher atau dikenal juga sebagai nyeri servikal, nyeri tengkuk atau cervical syndrome merupakan keluhan yang sering dijumpai di praktik klinik. Tiap tahun 16,6% populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher, bahkan 0,6% berlanjut menjadi nyeri leher yang berat. Incidence nyeri leher meningkat dengan bertambahnya usia. Lebih sering mengenai wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 1,67:1.

Meskipun dapat sebagai akibat adanya proses patologis pada jaringan lunak, namun lebih sering akibat kondisi yang berhubungan dengan cervical spine. Sumber nyeri leher yang berhubungan dengan cervical spine antara lain cervical spondylosis, radiculapathy atau kompresi pada radix saraf, myelopathy atau kompresi pada medulla spinalis cervical, cedera, iritasi pada otot-otot paraspinal.

Mekanisme dari berbagai penyebab nyeri leher, tanpa adanya gejala radikuler atau myelopathy hingga saat ini masih belum jelas.






ANATOMI FISIOLOGI


Cervical spine terdiri atas 7 vertebra dan 8 saraf servikal. Fungsi utama leher adalah menghubungkan kepala dengan tubuh. Stabilitas kepala tergantung pada 7 buah vertebra servikal.

Hubungan antara vertebra servikal melalui suatu susunan persendian yang cukup rumit. Gerakan leher dimungkinkan karena adanya berbagai pensendian, facet joint yang ada di posterior memegang peranan penting.

Sepertiga gerakan fleksi dan ekstensi dan setengah dari gerakan laterofleksi terjadi pada sendi atlantooccipitalis (dasar tengkorak dengan VC1). Sendi atlantoaxialis (VC1-VC2) memegang peranan pada 50% gerakan rotational. VC2 hingga VC7 memegang peranan pada dua per tiga gerakan fleksi dan ekstensi, 50% gerakan rotasi dan 50% gerakan laterofleksi.


Delapan saraf servikal berasal dari medulla spinalis segmen servikal, 7 saraf servikal keluar dari medula spinalis di atas vertebra yang bersangkutan, namun saraf servikal ke 8 keluar dari medulla spinalis di bawah VC7 dan di atas VTh1 serta costa pertama. Saraf-saraf ini memberikan layanan saraf sensorik pada tubuh bagian atas dan ekstremitas superior berdasarkan pola dermatom. Sedangkan layanan motoris dan refleks dapat dilihat pada table di bawah ini :


Tabel 1. Layanan innervasi motorik dan refleks dari akar saraf servikal


Saraf
Innervasi motorik
Refleks

VC 3-5
diafragma



VC5
otot deltoid, biceps



VC6
ekstensor wrist, abduktor dan ekstensor thumb



VC 5-6


biceps, brachioradialis

VC7
triceps, fleksor wrist, ekstensor jari



VC 6-7


tricpes

VC8
fleksor jari



VTh1
otot-otot intrinsik tangan






Cervical spine dalam kehidupan sehari-hari bekerja sangat berat, tidak terhitung jumlah gerakan yang harus dilakukan dalam proses menunjang fungsi kepala. Fungsi kepala antara lain berbicara, melihat, membau, mendengar, makan / minum dan menahan keseimbangan sewaktu tubuh bergerak. Setiap gerakan dari bagian tubuh tertentu harus diimbangi gerakan servikal, maka tidak mengherankan, nyeri servikal seringkali timbul.






PENYEBAB NYERI SERVIKAL :


Struktur ini bila terkenal proses penyakit dapat menimbulkan rasa nyeri Termasuk di antaranya adalah otot, ligamentum, facet joint, periosteum, jaringan fibrous, discus intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease) antara lain : rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica, metastasis tumor ke tulang, diffuse idiopahtic skeletal hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical strain, osteoporosis, diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress psikologis, kebiasaan tidur yang jelek.


: Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah sikap : hiperekstensi pada usia lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat tabrakan mobil, olahraga kontak badan. trauma menahun : tukang cat plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama saat memundurkan mobil.


Beberapa kondisi yang berhubungan dengan nyeri servikal :


1. Degenerative arthritis


Merupakan salah satu kondisi yang sangat sering mengenai leher pada orang setelah umur pertengahan dan menimbulkan rasa nyeri, dikenal juga sebagai CERVICAL SPONDYLOSIS. Termasuk di antaranya adalah OA pada facet joint, degenerasi discus intervertenralis. Keluhan yang sangat sering diungkapkan pada kondisi ini adalah kaku kuduk (neck stiffness) atau rasa nyeri, yang timbul akibat kapsul sendi yang mengandung serabut saraf sangat sensitif terhadap peregangan atau distorsi, selain itu ligamentum dan tendon di leher sensitif juga terhadap regangan dan torsi oleh gerakan yang keras atau overuse leher atau bagian atas punggung, juga osteofit dapat menekan akar saraf atau medulla spinalis.

Radiologis tampak perubahan discus intervertebralis, pembentukan osteofit

paravertebral dan facet joint serta perubahan arcus laminalis posterior.Osteofit yang terbentuk seringkali menonjol ke dalam foramen intervertebrale dan mengadakan iritasi atau menekan akar saraf. Ekstensi servikal dapat meningkatkan intensitas rasa nyeri. Perubahan-perubahan ini sering tampak di antrara VC5 dan VTh1, yang menyebabkan timbulnya gejala kaku (stiffness) pada cervical spine bawah dan tidak jarang menimbulkan hipermobilitas kompensatorik cervical spine atas..

.

2. Cervical radiculopathy

Merupakan nyeri neurogenik. Nyeri terasa tajam dengan intensitas tinggi atau terasa panas seperti terbakar. Pasien mengatakan seperti terkena setrom listrik yang menjalar ke lengan sesuai dengan dermatom akar saraf.

Disebabkan oleh adanya kompresi satu atau lebih akar saraf, 70 – 90% akibat penyempitan foramen intervertebralis, sisanya akibat kompresi oleh HNP, 0,1% radiculopathy akibat spinal stenosis kongenital. Foramen intervertebrale menyempit akibat membesarnya osteofit paravetebral dan facet joint. Bila ukuran lubang foramen perlahan-lahan mengecil, hanya butuh strain cervical yang ringan saja sudah dapat membangkitkan gejala radikuler berapa nyeri atau rasa kebas, yang menjalar dari lateral leher, turun menuju bahu, lengan dan pergelangan tangan. Tergantung akar saraf mana yang mengalami kompresi, tangan sisi radial atau ulnar juga dapat merasakan. Biasanya gejala berlangsung singkat dan dapat muncul pada posisi tertentu. Banyak pasien merasakan peredaan keluhan bila tangan yang terkena diletakkan di belakang kepala (the arm abduction sign).


Gejala yang timbul akibat iritasi atau kompresi pada akar saraf akan berbeda-beda sesuai dengan akar saraf mana yang terkena :

a. VC1 & VC2 : menimbulkan nyeri kepala oksipital. Nyeri terasa tumpul dan difus. Nyeri dapat sangat hebat sampai kepala dipegang dengan dua tangan, hal ini disebabkan goyangan kepala sedikit saja akan menambah rasa nyeri.


b. VC3 : : terasa tebal / kesemutan di pipi posterior dan daerah temporal.

VC4 : nyeri meliputi tengah sevikal ke bahu, spina scapula, tengah

deltoid dan clavicula.


c. VC3 & VC4 : nyeri terasa tumpul dan dalam, merujuk ke bahu. Rasa

nyeri bertambah karena gerakan spinal atau perubahan cairan

serebrospinal sewaktu batuk atau bersin.


d. VC5 : nyeri servikal yang berasal dari iritasi akar saraf VC5 hanya 5%.

VC5 - VTh1 : dapat melibatkan traktus piramidal.

VC 6 - VC8 : paling sering terjadi dan umumnya dicetuskan oleh

keadaan tertentu berdasarkan adanya spondilosis. Rasa nyeri

dapat merujuk ks dada depan dan disangka nyeri akibat adanya iskemia miokard.


3.. Cervical disk herniation (HNP cervical)

Biasanya ditemukan pada usia muda. Herniasi terjadi akibat adanya kelainan diskus intervertebralis, nucleus pulposus yang berupa material gelatinous yang ada di bagian dalam mengalami prolaps melalui lapisan annulus fibrosus yang serupa ligamentum yang ada di luarnya. Protrusi ini dapat menekan akar saraf dan menimbulkan inflamasi (melibatkan interleukin dan substance P) yang mendasari terjanya radiculopathy. Herniasi terjadi melalui lesi yang timbul pada annulus posterior di samping kanan dan kiri ligamentum longitudinale posterior. Herniasi ke anterior dan lateral jarang terjadi. Penyebab HNP umumnya karena trauma. Kelainan bawaan annulus jarang ditemukan

Rasa nyeri terasa tumpul dan dalam atau ngilu.dirujuk ke scapula medial, bahu atas / belakang, bagian posterior lengan bawah, siku, hingga pergelangan tangan. Fleksi servekal ke depan menambah rasa nyeri. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral tergantung lokasi dan luasanya protrusi. Sebagian besar HNP cervical timbul di antara VC5 dan VTh1, akar saraf VC7 yang paling sering terkena. Khas ditemukan kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya refleks disertai nyeri pada sisi medial lengan bawah, serta rasa kebas pada dua jari sisi ulnar.

Pada beberapa kasus, gejala radikuler dapat disertai rasa berat pada kedua tungkai, kesulitan berjalan melalui garis lurus (barefoot heel-to-toe walking), gangguan fine motor skills (memasang kancing baju, memanipulasi benda-benda kecil), Lhermitte phenomenon (fleksi – ekstensi leher diikuti timbulnya rasa nyeri tajam seperti tersengat listrik turun melalui spinal menuju ke lengan dan tungkai). Dapat pula ditemukan penurunan tonus otot-otot tungkai, hiperrefleksi, clonus pergelangan kaki dan refleks patologis (Hoffmann sign dan Babinsky sign), gejala-gejala ini mirip dengan gejala-gejala akibat adanya spinal stenosis yang disertai myelopathy.


Tabel 2. Temuan klinik pada HNP sesuai dengan letaknya


Level HNP
Temuan klinik

VC 5 – 6
Nyeri : puncak bahu; otot trapezius, dengan radiasi ke bagian anterior lengan atas; sisi radial lengan bawah; ibu jari tangan.

Gangguan sensorik : area yang sama di atas.

Kelemahan : fleksi lengan bawah

Refleks : menurun atau hilangnya refleks biceps dan supinator.

VC 6 – 7
Nyeri : scapula; area pectoral, medial axilla, dengan radiasi ke posterolateral lengan atas; dorsal siku dan lengan bawah; jari telunjuk dan jari tengah (atau seluruh jari-jari).

Gangguan sensorik : area sama di atas.

Kelemahan : ekstensi lengan bawah, kadang-kadang pergelangan tangan.

Refleks : menurun atau hilangnya refleks triceps.

VC7 – VTh1 (saraf ke 8)
Nyeri : sisi medial lengan bawah.

Gangguan sensorik : medial lengan bawah dan sisi ulnar tangan.

Kelemahan : otot-otot intrinsic tangan.




4. Myelopathy

Menimbulkan nyeri mielogenik. Rasa nyeri terasa seperti gelombang

shock merujuk ke bagian bawah spinal, adakalanya merujuk ke keempat

ekstremitas. Myelopathy timbul akibat adanya HNP dan servikal spondylosis

yang menekan medulla spinalis. Myelopathy pada umumnya berkembang lambat

dan gejala memburuk secara perlahan-lahan. Namun pada beberapa kasus dapat berkembang progresif cepat. Tanpa pembedahan, dua per tiga akan memburuk, secara bertahap akan terjadi gangguan BAB dan BAK, pasien akan hidup di atas kursi roda akibat gangguan koordinasi, kelemahan dan sering jatuh.

Adanya HNP, osteofit, sklerosis dan hipertrofi kapsul, jaringan lunak dan

ligamentum flavum dapat menyempitkan kanalis servikalis, hal ini dapat menekan medulla spinalis secara langsung atau menekan arteri spinalis anterior dan posterior dengan akibat timbul mielopati.








DAFTAR KEPUSTAKAAN




1. Frank Dudley Hart, Practical Problems in Rheumatology, PG Publishing Pte Ltd, Singapore, 1983.


2. Kheng Hin Lee, Common Neck Pain, Sukoharjo, 24 Maret 2009.


3. Kornelis A Poelstra, Mark F Kurd, et al, Managing Neck Pain : Evaluation and Treatment Recomendations, Medical Progress, Vol. 34 No. 4, April 2007.


4. World Health Organization collaborating center, Nyeri servikal, disusun ulang

dari “Reumatologi dalam praktik”, Jakarta, Indonesia, Volume 2, No. 1, 1996.

cedera servikal

CEDERA SPINAL DAN KORD SERVIKAL
Cedera tulang belakang servikal secara tradisional dibagi atas fraktura dan dislokasi tulang belakang servikal atas serta bawah. Cedera tulang belakang servikal atas adalah fraktura atau dislokasi yang mengenai basis oksiput hingga C2. Cedera tingkat ini jarang pada dewasa, merupakan kurang dari 25% fraktura dan dislokasi pada tulang belakang servikal. Pada anak- anak, kebanyakan cedera tulang belakang servikal adalah terjadi pada tingkat atas. Cedera tulang belakang servikal bawah termasuk fraktura dan dislokasi ruas tulang belakang C3 hingga C7. Ruas tulang belakang C5 adalah yang tersering mengalami fraktura.

Cedera pada tulang belakang tingkat bawah lebih sering berkaitan dengan cedera kord spinal, mungkin karena rasio daerah potongan melintang kanal spinal terhadap kord spinal lebih kecil pada tulang belakang servikal bawah dibanding atas. Karena anatomi dan catu vaskuler kord spinal yang unik, berbagai sindroma tidak lengkap dapat dijumpai pada cedera kord spinal servikal. Pada sindroma ini, fungsi sensori dan motor tertentu terganggu atau hilang, namun lainnya tetap utuh.

1. Sindroma kord sentral
paling sering dijumpai setelah suatu cedera hiperekstensi servikal. Karena sebab tertentu seperti keadaan mekanik dan catu vaskuler dari kord, bagian sentral dapat mengalami kontusi walau bagian lateral hanya mengalami cedera ringan. Khas pasien mengeluh disestesi rasa terbakar yang berat pada lengan, mungkin karena kerusakan serabut spinotalamik, mungkin saat ia menyilang komisura anterior. Pemeriksaan fisik menunjukkan kelemahan lengan, dengan utuhnya kekuatan ekstremitas bawah. Sebagai tambahan, sensasi nyeri dan suhu hilang dalam distribusi seperti tanjung. Semua lesi yang menyebabkan cedera primer terhadap kord spinal sentral dapat menimbulkan gambaran defisit serupa, seperti siringo- mielia, tomor kord spinal intrinsik, dan hidromielia. Sindroma ini secara jarang dapat terjadi pada kord spinal bawah (konus medularis).

2. Sindroma arteria spinal anterior
terjadi karena arteria ini mencatu substansi kelabu dan putih bagian ventrolateral dan posterolateral kord spinal. Kerusakan arteria ini berakibat sindroma klinis paralisis bi- lateral dan hilangnya sensasi nyeri serta suhu dibawah tingkat cedera, namun sensasi posisi dan vibrasi (fungsi kolom posterior) utuh. Lesi arteria ini bisa karena cedera tulang belakang, neoplasma yang terletak anterior (biasanya metastasis) dan cedera aortik.

3. Sindroma Brown-Sequard, pada bentuk yang murni, menunjukkan akibat dari hemiseksi kord spinal. Defisit neurologis berupa hilangnya fungsi motor ipsilateral, sensasi vibrasi dan posisi. Sebagai tambahan, sensasi nyeri serta suhu kontralateral hilang. Luka tembus dan peluru dapat menimbulkan sindroma Brown-Sequard 'lengkap', namun manifestasi tak lengkap sindroma ini tampak dengan berbagai ragam pada lesi lain, termasuk trauma dan neoplasma.

4. Sindroma kolom posterior
terjadi bila kolom posterior rusak secara selektif, berakibat hilangnya sensasi vibrasi dan proprioseptif bilateral dibawah lesi. Temuan ini tersering dijumpai sekunder terhadap kelainan sistemik (neurosifilis), namun secara jarang dijumpai setelah trauma kord spinal.

Sasaran utama pengelolaan gawat darurat awal pada pasien dengan fraktura dan dislokasi tulang belakang leher adalah untuk mencegah cedera sekunder terhadap kord spinal maupun akar saraf. Ini penting bahkan pada pasien yang sudah mengalami transeksi fungsional kord spinal seketika pada tingkat fraktura. Utuhnya bahkan hanya sebuah segmen kord spinal diatas tingkat cedera dapat membuat perbedaan yang sangat besar dalam rehabilitasi jangka panjang pada pasien dengan cedera kord spinal permanen.

Immobilisasi leher saat resusitasi atau penilaian medikal awal sangat menentukan. Ini sering terabaikan pada pasien pada keadaan akut dengan cedera berganda dan fungsi vital yang tak stabil. Petugas medis gawat darurat terlatih untuk melakukan immobilisasi terhadap pasien yang mengalami cedera tersangka. Kantung pasir atau kolar servikal kaku adalah jenis yang biasa digunakan petugas sejak tempat kecelakaan. Apapun jenis immobilisasi yang dilakukan, ia tetap dipertahankan ditempatnya hingga tulang belakang servikal dinilai dengan radiograf lateral. Bila fraktura tulang belakang servikal dijumpai, stabilitas fraktura ditentukan.

Semua pasien dengan fraktura tulang belakang servikal yang diperkirakan tak stabil harus segera diletakkan dalam fiksasi skeletal eksternal dan traksi dengan ring halo atau kaliper (tong). Beban traksi bervariasi, namun umumnya ditentukan sekitar 3-5 pon per ruas tulang belakang servikal. Jadi sebesar 15-25 pon digunakan untuk fraktura C5 tak stabil. Bila sinar-x ulang menunjukkan reduksi tak lengkap dari pergeseran fraktura atau subluksasi, maka beban tambahan diberikan hingga fraktura-dislokasi berkurang (maksimum 5kg per tingkat diatas segmen yang cedera).

Pada kebanyakan fraktura-dislokasi tulang belakang servikal akan dapat diimmobilisasi dan direduksi dengan efektif memakai fiksasi skelet eksternal dan traksi. Manipulasi leher berlebihan juga berakibat cedera kord spinal permanen disaat resusitasi awal pada pasien cedera. Walau mempertahankan jalan nafas adalah vital, ekstensi yang berlebihan leher disaat intubasi sebelum fraktura servikal dipastikan harus dicegah.

Bila jalan nafas artifisial diperlukan sebelum film servikal dibuat, maka dilakukan krikotiroidotomi atau intubasi nasal. Namun intubasi bukan kontra indikasi pada pasien dengan fraktura tulang belakang servikal asal dilakukan oleh petugas yang berpengalaman, sebaiknya seorang ahli anestesi terlatih. Pegangan penting atas ada serta beratnya cedera tulang belakang servikal adalah pelebaran ruang jaringan lunak prevertebral.

Cedera dan ketidakstabilan nyata mungkin tampil dengan tanpa kelainan tulang yang jelas pada foto polos. Pada keadaan ini bukti cedera hanyalah pelebaran ruang retrofaringeal atau retro- trakheal. Ruangan retro faringeal membentang dari pinggir posterior bayangan udara faringeal ke aspek antero- inferior dari aksis. Pengukuran melebihi 6-7mm pada anak dan dewasa adalah abnormal. Ruang retrotrakheal ditentukan oleh ruangan jaringan lunak antara batas posterior bayangan udara trakheal keaspek antero- inferior badan ruas tulang belakang C6. Walau ruang ini bervariasi menurut usia dan pernafasan, pengukuran yang melebihi 14mm pada anak dan 22mm pada dewasa adalah abnormal, cedera tulang belakang leher yang bermakna harus diduga. Penting untuk menampilkan seluruh ruas tulang belakang servikal pada foto lateral pada pasien yang mengalami trauma yang jelas. Sering foto pertama tidak memadai menampilkan C7 karena bertumpuk dengan bahu.

Kerusakan kord spinal irreversibel secara sekunder dapat diakibatkan oleh manipulasi leher pada pasien dengan fraktura atau dislokasi C7 tak stabil disaat C7 tak tampak pada foto pertama. Ada beberapa indikasi untuk pemasangan traksi leher pada pengelolaan awal cedera tulang belakang servikal:


Immobilisasi tulang belakang servikal pada pasien dengan fraktura tak stabil. 2. Reduksi dislokasi atau subluksasi.
Distraksi foramina intervertebral pada pasien dengan kompresi radikuler.
Mengurangi nyeri yang diakibatkan cedera jaringan lunak bersangkutan.

Terdapat dua indikasi yang jelas untuk tindakan operasi gawat darurat atas fraktura dan dislokasi tulang belakang servikal:

1. Defisit neurologis progresif.
2. Adanya cedera kord spinal tak lengkap.

Pada keadaan tersebut operasi hanya dilakukan bila terdapat kompresi ekstrinsik atas kord spinal yang tampak pada mielografi. Intervensi bedah gawat darurat untuk stabilisasi atau reduksi jarang diperlukan karena biasanya dapat dicapai dengan traksi skelet. Walau dilaporkan perbaikan neurologis nyata pada pasien dengan kehilangan fungsi neurologis lengkap dibawah tingkat cedera yang mendapat operasi dekompresi dalam 24 jam setelah cedera, umumnya tidak diyakini bahwa intervensi bedah emergensi selalu diperlukan pada pasien yang menampakkan kehilangan fungsi neurologis segera dan lengkap dibawah tingkat fraktura pada saat kecelakaan.

A. DISLOKASI ATLANTO-OKSIPITAL (DAO)
Ditemukan lebih banyak dibanding masa-masa sebelumnya, karena membaiknya resusitasi ditempat kecelakaan dan cepatnya transportasi ke UGD.

MEKANISME CEDERA
Biasa mengenai penumpang mobil atau pejalan kaki yang mengalami kecelakaan lalu lintas. Sendi kranioservikal terdiri dari dua kelompok ligamen yang terpisah. Tengkorak melekat dengan C1 melalui ligamen kapsul sendi, ligamen membran kapsul sendi AO anterior dan posterior, dan dua ligamen AO lateral. Ligamen krusiat (berstruktur longitudinal yang berhubungan dengan ligamen transvers atlas) memberikan stabilitas tambahan pada sendi ini.

Harus diingat bahwa kelompok kedua yang berjalan dari oksiput menuju C2 memberikan struktur penyokong yang utama pada sendi kranioservikal ini. Pada ligamen ini, dimana termasuk ligamen dental apikal, pasangan ligamen alar serta membran tektorial, juga membatasi gerakan ekstrim pada sendi kraniovertebral. Terutama, hiperekstensi dibatasi oleh membran tektorial dan fleksi lateral oleh ligamen alar (fleksi berlebihan dibatasi oleh kontak proses odontoid dengan basion).

Walau dislokasi kranium kedepan terhadap tulang belakang servikal terjadi setelah pemotongan ligamen alar serta membran tektorial, DAO traumatika mungkin mencakup cedera ligamen yang lebih luas. Hiperekstensi akan menyebabkan robeknya membran tektorial, dan cedera ligamen alar disebabkan oleh komponen fleksi lateral yang ekstrim. Terpisahnya elemen posterior aksis dan atlas, mungkin diakibatkan oleh hiperfleksi, tampak pada beberapa pasien.

DAO tampaknya mempunyai insidens yang tinggi pada kelompok pediatrik yang mungkin ada kaitannya dengan insidens yang relatif tinggi akan kecelakaan mobil- pedestrian, dengan immaturitas sendi kraniovertebral, atau keduanya. Hubungan kranioservikal secara keselu- ruhan, pada anak tampaknya kurang stabil dibanding dewasa karena dua faktor.

Pada anak-anak dataran sendi diantara kranium dengan atlas hampir horizontal. Perkembangan kondilus oksipital terjadi bersama dengan maturasi yang akan memungkinkan sendi kranioservikal berfungsi lebih stabil pada bidang yang lebih vertikal. Selanjutnya kondilus oksipital pada bayi dan anak tidak terletak lebih dalam terhadap fossa faset superior atlas. Dengan maturasi, massa kondiler bertambah dan fossa dari faset superior C1 berkembang lebih lengkap, dengan akibat persendian yang lebih stabil.

GAMBARAN KLINIS
Disfungsi neurologis akibat DAO bisa dibagi kedalam lesi yang mengenai batang otak, saraf kranial, kord spinal atas, dan akar saraf spinal. Banyak pasien yang disertai cedera kepala hingga memperrumit gambaran neurologis.

Cedera batang otak walau sering pada DAO, tidak selalu tampil lengkap. Postur deserebrasi atau adanya kehilangan fungsi batang otak lengkap mungkin tampak, walau sulit untuk memastikan apakah seluruhnya akibat DAO pada pasien yang disertai cedera kepala.

Kerusakan piramidal diskreta mungkin mengakibatkan paraparesis. Ketidakstabilan kardiopulmoner berakibat bradikardia, respirasi yang irreguler, atau bahkan apnea dapat terjadi setelah kerusakan batang otak. Kerusakan batang otak berat paling mungkin sebagai penyebab kematian yang tinggi. Dislokasi kranioservikal mungkin berakibat avulsi atau peregangan saraf kranial bawah. Saraf kranial keenam, sembilan hingga duabelas, adalah yang terutama berrisiko.
Etiologi sebenarnya disfungsi saraf keenam sulit dipastikan pada pasien yang disertai cedera kepala. Hipertensi berat mungkin timbul bila kedua sinus karotid mengalami denervasi setelah cedera saraf kesembilan. Gangguan fungsi kord spinal atas berakibat kuadri- plegia, walaupun hemiparesis lebih sering terjadi pada pasien dengan DAO (setiap disfungsi motori mungkin juga menunjukkan cedera batang otak).

DAO traumatika mungkin juga disertai cedera akar servikal. Cedera unilateral multipel pada akar servikal bisa menyerupai lesi pleksus brakhial. Sebagai tambahan atas kerusakan neural langsung, cedera arteria vertebral mungkin menyebabkan iskemia atau disfungsi neural. DAO berhubungan dengan kompresi, robekan intimal, spasme, dan trombosis pembuluh ini. Beberapa pasien dengan DAO bisa dengan defisit yang timbul tidak sejak awal. Ini mungkin karena trauma tambahan terhadap sistema saraf (sekunder terhadap pergerakan pada tulang belakang yang tak stabil) atau terhadap masalah lain seperti iskemia akibat emboli atau trombosis pembuluh yang rusak. Pasien DAO sering dengan cedera berganda dan karenanya harus dinilai secara lengkap atas cedera lainnya.

GAMBARAN RADIOLOGIS
Diagnosis definitif DAO dibuat berdasar radiograf. Walau temuan mungkin tidak jelas, adanya hematoma retrofaringeal, yang tak selalu ada, harus mewaspadakan pemeriksa akan cedera tulang belakang serius.

Diagnosis DAO mungkin dipastikan oleh satu dari beberapa kriteria radiografik. Powers telah menentukan bahwa hubungan antara basis tengkorak dan C1 ditentukan oleh rasio panjang dua buah garis. Garis pertama adalah jarak antara basion dengan arkus posterior C1, dan yang lainnya adalah jarak antara opistion dan arkus anterior atlas. Rasio rata-rata garis I dan garis II pada orang normal adalah 0.77. Nilai yang lebih dari satu mungkin menunjukkan DAO. Rasio ini tak dipengaruhi dimensi, karenanya tidak dipengaruhi pembesaran yang mungkin terjadi pada posisi film yang tidak baku.

Rasio ini tak berlaku pada pasien dengan anomali kongenital foramen magnum atau fraktura arkus neural atlas. Rasio mungkin kurang dari satu pada pasien DAO longitudinal atau posterior. Lee menilai hubungan kraniovertebral dengan cara pasangan garis (garis-x): sebuah dari basion ketitik tengah garis C2 spinolaminer (BC2Sl) dan lainnya dari opistion ke sudut posteroinferior dens (C2O). Garis BC2Sl memotong tangensial aspek posterosuperior dens dan garis C2O memotong tangensial titik tertinggi garis C1 spinolaminer pada pasien normal yang berusia lebih dari 5 tahun. Hubungan ini berubah pada DAO. Metoda garis-x mungkin lebih sensitif dari rasio Powers. Validitasnya tergantung hubungan normal C1 dan C2, dan pada lebih dari 50% pasien dengan DAO, terdapat pemisahan abnormal dari elemen posterior C1 dan C2. DAO mungkin pula didiagnosa dengan menentukan pertambahan jarak dari lokasi paling posterior korteks mandibuler terhadap arkus anterior C1 serta proses odontoid. Posisi radiografik yang tepat, dengan film 72 sm, diperlukan untuk mendapatkan pengukuran yang benar dan hal ini tidak selalu tersedia di UGD. Metoda ini tidak bernilai pada DAO posterior, karenanya fraktura mandibuler yang tergeser dapat membatalkan pengukuran. Kaufman menyelidiki jarak dari kondilus oksipital ke faset superior C1 pada anak dan mendapatkan jaraknya tidak lebih dari 5mm. Diperkirakan bahwa bila setiap pergeseran lebih dari 5mm menunjukkan DAO.

Pengukuran ini mungkin didapat dari foto AP ataupun lateral, dan tampaknya terutama berguna dalam menentukan adanya dislokasi longitudinal. Jarak ini belum dinilai pada orang dewasa. Terdapat tiga jenis spesifik DAO: DAO jenis I terdiri dari pergeseran anterior oksiput terhadap C1, jenis II adalah distraksi longitudinal primer dengan separasi oksiput dari atlas, dan DAO jenis III bila oksiput dislokasi keposterior dari C1.

PENGELOLAAN DAN OUTCOME
Semua korban kecelakaan, terutama dengan cedera kepala dan leher, harus diduga mengalami DAO. Pengelolaan awal adalah mempertahankan ventilasi adekuat dengan tulang belakang servikal diimmobilisasi pada posisi netral. Intubasi nasotrakheal harus dilakukan pada pasien yang memerlukan perlindungan jalan nafas atau menderita distress pernafasan.

Bila gagal atau sulit, trakheo- stomi harus segera dilakukan. Terdapat kontroversi akan keamanan dan manfaat traksi pada tahap awal pengelolaan pasien. Walau ada dugaan struktur neural akan terganggu oleh traksi, hingga saat ini hal ini tak pernah dilaporkan dengan jelas. Pembagian DAO menjadi tiga jenis berguna untuk membimbing terapi awal. Pasien dengan DAO jenis II, masalah primer adalah distraksi longitudinal, karenanya traksi mungkin akan menyebabkan distraksi lebih jauh, karenanya dikontraindikasikan.

Namun pada pasien dengan DAO jenis I (anterior) dan III (posterior) dan defisit neurologis, traksi diindikasikan untuk mengembalikan struktur tulang dan untuk mendekompresi elemen neural. Resolusi yang cepat dari defisit neurologis major didapatkan untuk pasien jenis I dan III yang ditindak dengan cara ini. DAO jenis I atau III yang berdiri sendiri-sendiri tidak mutlak merupakan suatu keharusan untuk pemasangan traksi. Bila malalignmentnya hanya minimal, dan/atau defisit ringan, mungkin realignment bisa dipertanggung- jawabkan dengan pengaturan posisi secara hati-hati dengan bantuan fluoroskopi. Hanya pada keadaan mis- alignment yang parah atau defisit neurologis major, traksi bisa dipertimbangkan.

Tindakan dengan traksi harus hati-hati, beban 2.5 kg atau kurang. Beban yang berlebihan harus dicegah, pengamatan ketat radiologis dan neurologis diperlukan. Setelah adanya perbaikan dari defisit atau realignment radiografik dari tulang belakang, traksi bisa dikurangi hingga 0.5-1kg, atau bahkan dihentikan serta pasien diimmobilisasi. Setiap traksi dengan beban ringan tersebut harus dilakukan dengan alat halter servikal. Perhatian khusus diarahkan pada pemeliharaan jalan nafas yang adekuat.

Traksi bisa juga dengan tong Gardner-Wells atau ring halo. Anak memerlukan pertimbangan khusus. Setelah usia 4 tahun (dan mungkin sejak dua tahun) sudah cukup perkembangan kalvaria yang aman untuk pemasangan tong. Bila jarak interpin minimal dari tong Gardner-Wells sangat besar untuk memungkinkan fiksasi adekuat dari tengkorak yang masih kecil, tong University of Virginia mungkin merupakan alternatif.

Alat halo mungkin juga dipertimbangkan. Pin halo harus dipuntirkan dengan torsi 2kg pada pasien 2-4 tahun. Pada anak dibawah 2 tahun, kawat yang dipasang melalui 2 lubang burr mungkin digunakan untuk traksi. Teknik ini memerlukan pengamanan kulit dengan meletakkan bantalan antara kawat dan kulit. Walau beberapa pasien berhasil dengan baik dengan tindakan traksi serta immobilisasi lama, sisanya tetap tidak stabil dan memerlukan fusi terbuka.

Cedera yang primer pada ligamen, seperti DAO, sering tetap tak stabil setelah terapi konservatif, karenanya dianjurkan sebagai tindakan definitifnya adalah fusi posterior sesegera keadaan medikal memungkinkan. Fusi dari oksiput hingga C1 dan C2 (terkadang C3) diperlukan walau nyatanya hal ini mungkin mengurangi mobilitas tulang belakang servikal sekitar 50%. Disukai fusi dengan fiksasi kawat dan tandur tulang. Penggunaan kawat dan metil metakrilat adalah metoda alternatif, dan walau teknik ini memerlukan pemasangan benda asing, fiksasi internal dapat segera dilakukan. Pasien yang hidup setelah DAO dalam 48 jam pertama mempunyai outcome yang baik. Hingga seperempat mungkin dengan neurologis intak, dan 25% lainnya hanya dengan defisit minor.

sistem saraf

Struktur Neuron

Sistem saraf yang terdapat pada tubuh manusia terdiri atas unit-unit terkecil yang disebut neuron (sel saraf). Neuron yang terdapat dalam tubuh manusia jumlahnya trilyunan. Neuron adalah sel yang mempunyai kemampuan menerima impuls dan menghantarkan impuls. Neuron sel-selnya tidak mengalami pembelahan sel sehingga jika sudah mati atau rusak neuron tidak dapat diganti.

Setiap neuron terdiri atas tiga bagian yaitu badan sel, dendrit, dan akson.

BADAN SEL (PERIKARION)

Badan sel terdiri dari inti sel (nukleus), anak inti sel (nukleolus) dan sitoplasma yang mengandung substansi kromatik yaitu badan Nissl serta serabut halus pada badan neuron yang disebut neurofibril. Badan Nissl akan tampak jika dilihat dengan menggunakan mikroskop elektron seperti retikulum endoplasma granuler yang tersusun sejajar antara yang satu dengan yang lain.

DENDRIT

Dendrit yaitu juluran atau serabut pendek bercabang yang merupakan tonjolan dari sitoplasma pada badan sel. Di dalam dendrit terdapat badan Nissl dan mitokondria. Dendrit berfungsi menghantarkan impuls ke badan sel.

AKSON

Akson atau neurit yaitu juluran atau serabut panjang dari badan sel, dan berfungsi untuk menghantarkan impuls dari badan sel menuju ujung akson. Serabut akson yang tipis dengan bentuk panjang di dalamnya terdapat mitokondria, neurofibril tetapi tidak terdapat badan Nissl sehingga tidak terlibat dalam sintesis protein.

Akson diselubungi oleh substansi lemak berwarna putih kekuningan yang disebut selubung mielin, selubung ini berfungsi sebagai isolator yang melindungi akson terhadap tekanan dan luka. Juga memberi nutrisi pada akson dan mempercepat jalannya impuls. Pada tempat tertentu ada akson yang tidak dibungkus selubung mielin yang disebut nodus Ranvier.

Macam-Macam Neuron

Berdasarkan fungsinya neuron ada tiga macam yaitu:neuron sensorik, neuron motorik, neuron konektor (interneuron).

1. Neuron sensorik

Neuron sensorik merupakan sel saraf yang berfungsi untuk menghantarkan impuls dari reseptor (alat indera) menuju ke otak atau sumsum tulang belakang. Oleh karena itu neuron ini disebut juga neuron indera karena dendrit neuron ini berhubungan dengan alat indera untuk menerima impuls sedangkan aksonnya berhubungan dengan neuron lain.

2. Neuron Motorik

Neuron motorik merupakan sel saraf yang berfungsi untuk membawa impuls dari otak atau sumsum tulang belakang menuju ke efektor (otot atau kelenjar dalam tubuh). Neuron ini disebut neuron penggerak karena neuron motorik dendritnya berhubungan dengan akson lain sedangkan aksonnya berhubungan dengan efektor yang berupa otot atau kelenjar.

3. Neuron konektor (interneuron)

Neuron konektor merupakan neuron berkutub banyak (multipolar) yang memiliki banyak dendrit dan akson. Neuron konektor berfungsi untuk meneruskan rangsangan dari neuron sensorik ke neuron motorik. Neuron ini disebut neuron penghubung atau perantara karena ujung dendrit neuron yang satu berhubungan dengan ujung akson neuron yang lain.

Impuls Saraf

Neuron Istirahat

Impuls saraf atau rangsang saraf adalah pesan saraf yang dialirkan sepanjang akson dalam bentuk gelombang listrik. Bila sebuah saraf tidak menghantarkan impuls, maka serabut saraf tersebut dalam keadaan istirahat.

Salah satu sifat neuron yaitu permukaan luarnya bermuatan positif, sedangkan bagian dalamnya bermuatan negatif. Bila neuron mendapat rangsangan, maka akan terjadi perubahan muatan pada kedua permukaannya, yaitu permukaan luar bermuatan negatif sedangkan bagian dalamnya bermuatan positif, keadaan ini disebut depolarisasi.

Alur impuls saraf adalah:

1. Saraf dalam keadaan istirahat (tidak menghantarkan impuls), serabut saraf dalam keadaan polarisasi yaitu permukaan membran luar bermuatan positif, sedangkan membran dalam bermuatan negatif.
2. Saraf dirangsang disuatu tempat tertentu sehingga terjadi depolarisasi, yaitu permukaan luar bermuatan negatif, sedang permukaan dalam bermuatn positif.
3. Antara daerah yang mengalami depolarisasi dengan daerah yang mengalami polarisasi timbul aliran listrik. Aliran listrik ini disebut arus lokal. Adanya arus lokal menyebabkan depolarisasi didaerah sebelahnya, kemudian diikuti arus lokal dan depolarisasi didaerah sebelahnya demikian seterusnya.
4. depolarisasi akan menjalar disepanjang serabut saraf, hal ini yang disebut impuls saraf.

Macam-Macam Gerak

Sebagai bukti adanya penghantaran impuls oleh saraf adalah timbulnya gerak pada anggota tubuh. Gerakan tersebut terjadi karena proses yang disadari yang disebut juga gerak sadar atau gerakan biasa, sedangkan gerak yang tidak disadari disebut gerak refleks.

1. Gerakan biasa atau gerak sadar

Yaitu gerak yang terjadi melalui serangkaian alur impuls. Alur impuls tersebut dimulai dari reseptor sebagai penerima rangsangan, lalu ke saraf sensorik sebagai penghantar impuls, kemudian dibawa ke saraf pusat yaitu otak untuk diolah.

Akhirnya muncul tanggapan yang akan disampaikan ke saraf motorik menuju ke efektor dalam bentuk gerak yang disadari.

Contoh gerakan sadar antara lain: berjalan, olah raga, makan, minum dan sebagainya.

2. Gerakan yang tidak disadari atau gerak refleks

Merupakan suatu reaksi yang bersifat otomatis atau tanpa disadari. Impuls saraf pada gerak refleks melalui alur impuls pendek. Alur impuls dimulai dari reseptor sebagai penerima rangsangan, kemudian dibawa oleh neuron ke sumsum tulang belakang, tanpa diolah oleh pusat saraf. Kemudian tanggapan dikirim oleh saraf motorik menuju ke efektor. Alur impuls pada gerak refleks disebut lengkung refleks.

Ada dua macam gerak refleks yaitu:

1. Refleks otak, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di otak, misalnya berkedipnya mata, refleks pupil mata karena rangsangan cahaya.
2. Refleks sumsum tulang belakang, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di sumsum tulang belakang, misalnya sentakan lutut karena kaki menginjak batu yang runcing.

Sistem Saraf

Setiap impuls saraf akan berhubungan dengan sistem saraf, yang terdiri dari sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar atau sistem saraf otonom, untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada skema berikut: 

1. Saraf Pusat 

Seluruh aktivitas tubuh manusia dikendalikan oleh sistem saraf pusat. Sistem ini yang mengintegrasikan dan mengolah semua pesan yang masuk untuk membuat keputusan atau perintah yang akan dihantarkan melalui saraf motorik ke otot atau kelenjar. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, sedangkan sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang. Selain itu kedua organ tersebut dilindungi oleh selaput yang terdiri dari jaringan ikat yang disebut meninges. Meninges tersusun atas tiga lapisan yaitu: piameter, arachnoid dan durameter. Piameter, merupakan lapisan paling dalam yang banyak mengandung pembuluh darah. Arachnoid, merupakan lapisan tengah berupa selaput jaring yang lembut. Antara arachnoid dengan piameter terdapat rongga arachnoid yang berisi cairan. Durameter, merupakan lapisan paling luar, yang berupa membran tebal fibrosa yang melapisi dan melekat pada tulang.

Otak

Otak dibagi menjadi tiga bagian yaitu otak depan, otak tengah, dan otak belakang. Pembagian daerah ini tampak nyata hanya selama perkembangan otak pada fase embrio. Otak pada manusia dewasa terdiri dari beberapa bagian (lobus). Bagian-bagian dari otak adalah:

a. Otak Besar

Otak besar mengisi penuh bagian depan dari rongga tengkorak, dan terdiri dari dua belahan (hemifer) besar, yaitu belahan kiri dan belahan kanan,. Setiap belahan mengendalikan bagian tubuh yang berlawanan, yaitu belahan kiri mengatur tubuh bagian kanan, sebaliknya belahan kanan mengatur tubuh bagian kiri. otak besar terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan luar (korteks) yang berisi badan neuron dan lapisan dalam yang berisi serabut saraf yaitu dendrit dan neurit. Otak besar terbagi menjadi empat lobus, yaitu lobus frontalis (bagian dahi), lobus parietalis (bagian ubun-ubun), lobus temporalis (bagian pelipis), lobus oksipitalis (bagian belakang kepala).

Otak besar merupakan saraf pusat yang utama karena berperan dalam pengaturan seluruh aktivitas tubuh,yaitu kecerdasan, keinginan, ingatan, kesadaran, kepribadian, daya cipta, daya khayal, pendengaran, pernapasan dan sebagainya. Setiap aktivitas akan dikendalikan oleh bagian yang berbeda, yaitu: Lobus frontalis (daerah dahi), berhubungan dengan kemampuan berpikir. Lobus temporalis (daerah pelipis), dan ubun-ubun mengendalikan kemampuan berbicara dan bahasa. Daerah belakang kepala merupakan pusat penglihatan dan memori tentang apa yang dilihat. Daerah ubun-ubun selain sebagai pusat berbicara juga pusat untuk merasakan dingin, panas, dan rasa sakit. Daerah pelipis selain sebagai pusat bicara juga sebagai pusat pendengaran.

b. Otak tengah (mesencephalon)

Otak tengah manusia berukuran cukup kecil,dan terletak didepan otak kecil. Otak tengah berperan dalam pusat pergerakan mata, misalnya mengangkat kelopak mata, refleks penyempitan pupil mata.

c. Otak belakang

Otak belakang terletak di bawah lobus oksipital serebrum, terdiri atas dua belahan dan permukaannya berlekuk-lekuk. Otak belakang terdiri atas tiga bagian utama yaitu: jembatan Varol (pons Varolli), otak kecil (serebelum), dan sumsum lanjutan (medula oblongata). Ketiga bagian otak belakang ini membentuk batang otak. Jembatan Varol berisi serabut yang menghubungkan lobus kiri dan lobus kanan otak kecil, menghubungkan antara otak kecil dengan korteks otak besar. Otak kecil, terletak di bawah bagian belakang otak belakang, terdiri atas dua belahan yang berliku-liku sangat dalam. Otak kecil berperan sebagai pusat keseimbangan, koordinasi kegiatan otak, koordinasi kerja otot dan rangka. Sumsum lanjutan, medula oblongata membentuk bagian bawah batang otak, berfungsi sebagai pusat pengatur refleks fisiologis, misalnya pernapasan, detak jantung, tekanan darah, suhu tubuh, gerak alat pencernaan, gerak refleks seperti batuk, bersin, dan mata berkedip.

Sumsum Tulang Belakang 

Sumsum tulang belakang terletak di dalam rongga ruas-ruas tulang belakang,yaitu lanjutan dari medula oblongata memanjang sampai tulang punggung tepatnya sampai ruas tulang pinggang kedua (canalis centralis vertebrae).

Sumsum tulang belakang berfungsi sebagai pusat gerak refleks, penghantar impuls sensorik dari kulit atau otot ke otak, dan membawa impuls motorik dari otak ke efektor. Di dalam tulang punggung terdapat sumsum punggung dan cairan serebrospinal.

Pada potongan melintang bentuk sumsum tulang belakang tampak dua bagian yaitu bagian luar berwarna putih sedang bagian dalamnya berwarna abu-abu. Bagian luar berwarna putih karena mengandung dendrit dan akson dan berbentuk seperti tiang, sedangkan bagian dalam berwarna abu-abu berbentuk seperti sayap atau huruf H. Sayap (huruf H), yang mengarah ke perut disebut sayap ventral dan banyak mengandung neuron motorik dengan akson menuju ke efektor. Sedangkan sayap yang mengarah ke punggung disebut sayap dorsal, mengandung badan neuron sensorik.

2. Saraf Tepi 

Sistem Saraf Tepi (Sistem saraf Perifer) Sistem saraf tepi adalah lanjutan dari neuron yang bertugas membawa impuls saraf menuju ke dan dari sistem saraf pusat. Berdasarkan cara kerjanya sistem saraf tepi dibedakan menjadi dua yaitu :

• Sistem saraf sadar,

Yaitu sistem saraf yang mengatur segala gerakan yang dilakukan secara sadar atau dibawah koordinasi saraf pusat atau otak. Berdasarkan asalnya sistem saraf sadar dibedakan menjadi dua yaitu: sistem saraf kepala (cranial) dan sistem saraf tulang belakang (spinal).

• Sistem saraf tak sadar

Berdasarkan sifat kerjanya saraf tak sadar dibedakan menjadi dua yaitu: saraf simpatik dan saraf parasimpatik.

Sistem Saraf Tak Sadar (Saraf Otonom)

Sistem saraf tak sadar disebut juga saraf otonom adalah sistem saraf yang bekerja tanpa diperintah oleh sistem saraf pusat dan terletak khusus pada sumsum tulang belakang. Sistem saraf otonom terdiri dari neuron-neuron motorik yang mengatur kegiatan organ-organ dalam, misalnya jantung, paru-paru, ginjal, kelenjar keringat, otot polos sistem pencernaan, otot polos pembuluh darah. Berdasarkan sifat kerjanya, sistem saraf otonom dibedakan menjadi dua yaitu saraf simpatik dan saraf parasimpatik. Saraf simpatik memiliki ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang yang menempel pada sumsum tulang belakang, sehingga memilki serabut pra-ganglion pendek dan serabut post ganglion yang panjang. Serabut pra-ganglion yaitu serabut saraf yang yang menuju ganglion dan serabut saraf yang keluar dari ganglion disebut serabut post-ganglion. Saraf parasimpatik berupa susunan saraf yang berhubungan dengan ganglion yang tersebar di seluruh tubuh. Sebelum sampai pada organ serabut saraf akan mempunyai sinaps pada sebuah ganglion seperti pada bagan berikut. Saraf parasimpatik memiliki serabut pra-ganglion yang panjang dan serabut post-ganglion pendek. Saraf simpatik dan parasimpatik bekerja pada efektor yang sama tetapi pengaruh kerjanya berlawanan sehingga keduanya bersifat antagonis.

Contoh fungsi saraf simpatik dan saraf parasimpatik antara lain: Saraf simpatik mempercepat denyut jantung, memperlambat proses pencernaan, merangsang ereksi, memperkecil diameter pembuluh arteri, memperbesar pupil, memperkecil bronkus dan mengembangkan kantung kemih, sedangkan saraf parasimpatik dapat memperlambat denyut jantung, mempercepat proses pencernaan, menghambat ereksi, memperbesar diameter pembuluh arteri, memperkecil pupil, mempebesar bronkus dan mengerutkan kantung kemih.

Sistem Otot

Sistem Otot

Fungsi sistem muskular
1. Pergerakan
2. Penompang tubuh dan mempertahankan postur
3. Produksi panas

Ciri-ciri otot
1. Kontraktilitas
2. Eksitabilitas
3. Ekstensibilitas
4. Elastisitas

Berdasakan fungsional berdasarkan kendali konstruksinya yaitu :
1. Voluntar ( sadar )
2. involuntar ( tak sadar )

Menurut jenis jaringan otot berdasarkan struktur dan sifat fisiologisnya dapat dibedakan menjadi :
1. Otot rangka
2. Otot polos
3. Otot jantung

Otot Rangka
• Sel-sel otot berbentuk serabut
• Panjang serabut 15 cm
• Inti terletak dibawah permukaan sel dengan arah aksis panjang serabut-serabut otot.
• Membran sel otot disebut sarkolema,lapisan permukaanya menyatu membentuk tendon
• Dipersarafi oleh satu ujung saraf terletak pada bagian tengah serat
• Dikendalikan oleh kesadaran
• Sarkoplasma,berisi :
- Miofibri-miofibril, miofibril memiliki filamen aktin dan filamen miosin. Filamen-filamen ini bertanggung jawab terhadap kontraksi otot dan memberikan corak warna pada otot.
- Cairan : kalium,magnesium,fosfat dan enzim protein dalam jumlah besar
- Mitokondria,untuk menghasilkan energi pada otot
- Ritikulum sarkoplasmik,mengatur kontraksi otot

Mekanisme kontaksi otot rangka.
Rangsangan pada sebuah saraf motorik ( yang mensarafi serabut otot) pada ujung saraf motorik mensekresi neurotransmiter Asetilkolin. Asetilkolin akan menyebabkan retikulum sarkoplasmik melepaskan sejumlah ion kalsium ( yang tersimpan dalam RS) kedalam miofibril. Ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik filamen aktin dan miosin,yang menyebabkan gerakan bersam-sama sehingga menghasilkan proses kontraksi. Kemudian dalan satu detik ion kalsium dipompa kembali kedalam ritikulum sarkoplasmik tempat ion kalsium disimpan. Kembalinya ion kalsium ini menyebabkan kontrasi otot berhenti.
Otot tidak pernah istirahat benar,meskipun keliatannya demikian. Pada hakekatnya mereka selalu berada dalam keadaan tonus otot,yang berarti siap untuk bereaksi terhadap rangsangan. Misalnya ketokan pada tendo patella mengakibatkan kontraksi dari extensor quadrisep femoralis dan sedikit rangsangan sendi lutut. Sikap tubuh ditentukan oleh tingkat tonus.

Perubahan-perubahan bentuk otot rangka untuk penyesuaian fungsi
• Hipertropi otot : Peningkatan jumlah massa otot,akibat peningkatan jumlah filamen aktin dan miosin,sehingga otot membesar.
• Atropi otot : Menurunnya jumlah masa otot
• Hiperplasia : Peningkatan jumlah serat otot


OTOT POLOS

• Sel-sel berbentuk spidel
• Inti di tengah
• Serabut-serabut retikular transversal menghubungkan sel-sel otot berdekatan dan membentuk suatu kelompok sehingga menjadi unit-unit fungsional.
Otot polos dibagi menjadi dua tipe:
1. Tipe multi unit
a. Tiap serat bekerja tanpa tergantung pada serat yang lain
b. Di persarafi oleh sebuah ujung saraf
c. Masing-masing serat dapat berkontraksi secara tidak bergantung pada yang lain
d. Pengaturanya terutama dilakukan oleh sinyal saraf
e. Jarang menunjukan kontraksi yang spontan
Conyohnya : siliaris mata,iris mata dan otot piloerektor
2. Tipe unit tunggal (viseral)
a Tiap serat bersatu menjadi lembaran atau berkas
b Bekarja secara bersama-sama
c Membran sel saling berhubungan satu sama lain
sehingga ion-ion dapat melalui secara bebas da
ri satu sel ke sel yang lainya
d Disebut juga otot polos viseral
Contoh: usus,ureter,uterus,duktus biliaris dan banyak pe mbuluh darah.
e Di persarafi oleh satu ujung saraf
f Pengaturannya dilakukan oleh: sinyal saraf, hormonal, dan oleh renggangan.

Kontrasi otot polos,adanya rangsang baik oleh saraf (otonom), hormonal atau oleh rengganga, saluran kalsium teraktivasi pada serabut otot. Sehingga ion kalsium dari ekstraseluler masuk kedalam sel melalui saluran yang telah teraktivasi,ion kalsium kemudian mengaktifkan filamen miosin dan aktin sehingga menimbulkan kontrasi otot.
Untuk menimbulkan relaksasi pada kontrasi otot polos ,perlu untuk mengeluarkan ion kalsium dari cairan yang mengelilingi filamen aktin dan miosin. Pemindahan ini dilakukan oleh pompa kalsium yang memompa ion kalsium keluar dari serabut otot polos ke cairan ekstraseluler.
Bila konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraseluler turun,kontraksi otot polos biasanya hampir tidak ada sama sekali.


OTOT JANTUNG

• Inti terletak di tengah-tengah serabut otot
• Serat tersusun seperti suatu kisi-kisi,serat-serat terpisah kemudian bergabung kembali dan menyebar kembali.
• Serat-serat otot jantung terdiri atas banyak sel otot jantung yang saling berhubungan satu dengan lainya dalam suatu rangkian.
• Sel-sel itu dipisah satu dengan lainya oleh membran sel yang disebut diskus interkalatus, sehingga pada otot jantung akan tampak daerah-daerah gelap yang menyilang serat-serat otot jantung.
• Memiliki miofibril tertentu yang mengandung filamen miosin dan aktin

Otot jantung tidak dapat dikendalikan oleh kesadaran seperti otot rangka,Otot jantung dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Otot jantung memiliki kemampuan khusus untuk mengadakan kontraksi otomatis dan ritmis tanpa tergantung pada tidaknya rangsangan saraf, cara kerja seperti ini disebut miogenik.
Kontraksi otot jantung,adanya pelepasan neurotransmiter pada ujung saraf otonom yang mengakibatkan pelepasan ion-ion kalsium dari retikulum sarkoplasmik. Dalam seperbeberapa ribu detik berikutnya, ion kalsium ini berdifusi kedalam miofibril mengaktifkan filamen aktin dan miosin,hal ini akan menimbulkan kontrasi otot jantung. Selain ion kalsium yang dilepaskan dari sistem retikulum sarkoplasmik ke dalam sarkoplasma otot,sebagian besar diperlukan ion-ion kalsium tambahan dari cairan ektrseluler kedalam retikulum sarkoplasmik. Tentu saja tampa tambahan ion kalsium ini, kekuatan kontrasi otot jantung akan menurun.

Sistem Saraf Pusat

Sistem Saraf Pusat

Otak manusia kira-kira 2% dari berat badan orang dewasa. Otak menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakian oksigen tubuh dan sekitar 400kilokalori setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan akan kebutuhan osigen dan glukose melalui aliran darah. Metabolisme otak merupakan proses kontinu,tanpa ada masa istirahat. Bila aliran darah berhenti selam 10 detik saja,maka kesadaran sudah akan menurun dan penghentian beberapa menit sudah dapat menimbulkan kerusakan ireversibel.

LAPISAN PELINDUNG

Otak terdiri rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningel terdiri dari pia mater,lapisan araknoid, dan dura meter
1. Pia mater
Lapisan terdalam yang halus dan tipis,serta melekat erat pada otak. Lapisan ini mengandung banyak pembuluh darah untuk mensuplai jaringan saraf.
2. Lapisan araknoid
Terletak pada bagian eksternal dari pia mater dan mengandung sedikit pembuluh darah
a. Ruangan subaraknoid
Memisahkan lapisan araknoid dari pia mater dan mengandung cairan serebrospinalis, pembuluh darah, serta jaringan penghubung seperti selaput yang mempertahankan posisi araknoid terhadap pia mater dibawahnya.
b. Vili araknoid
Menonjol ke dalam sinus vena ( dural ) dura mater
3. Dura mater
Lapiasan terluar dan tebal,terdiri dari dua lapiasn
a. Lapisan periosteal
Lapisan terluar dari dura mater yang melekat pada permukaan dalam tulang kranium dan berlanjut sebagai periostium yang membatasi kanalis vertebralis dengan medulla spinalis
b. Lapisan meningeal
Merupakan membran tebal yang meliputi otak dan menyusup di antara jaringan otak sebagai penyokong dan pelindung. Lapisan melanjutkan diri sebagai dura mater spinal.
c. Ruang subdural
Memisahkan dura mater dari araknoid pada daerah kranial dan medulla spinalis.
d. Ruang epidural
Ruang antara periosteal luar dan lapisan meningeal dalam pada dura mater di daerah medulla spinalis

Cairan Serebrospinal
Cairan serebrospinal mengelilingi ruang subaraknoid di sekitar otak dan medulla spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak.
• Komposisi
Cairan serebrospinal menyerupai plasma darah dan cairan intersisial (air,elektrolit,oksigan,karbondioksida, glukose, beberapa lekosit ( terutama limfosit ) dan sedikit protein.
• Produksi
Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus koroid yaitu jaring-jaring kapiler berbentuk bunga kol yang menonjol dari pia mater ke dalam dua ventrikel otak

• Sirkulasi
Cairan bergerak dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikuler ( foramen munro ) menuju ventrikel ketiga otak,kemudian mengalir melalui akuaduktus serebral ( Sylvius ) menuju ventrikel keempat cairan mengalir melalui tiga lubang langit-langit ventrikel keempat kemudan bersirkulasi melalui ruang subaraknoid. Setelah mencapai ruang subaraknoid,maka cairan serebrospinal akan bersirkulasi sekitar otak dan medulla spinalis,lalu keluar menuju sistem vaskular. Sebagian besar cairan serebrospinal direabsorpsi ke dalam darah melalui struktur khusus yang dinamakan villi araknoidalis kedalam sinus vena pada dura mater dan kembali ke aliran darah tempat asal produksi cairan tersebut
• Fungsi
Cairan serebrospinal berfungsi sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak dan medulla spinalis,juga sebagai media pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan otak serta medulla spinalis. Secara klinis cairan serebrospinal dapat diambil untuk pemeriksaan melalui prosudur pungsi lumbal , yaitu jarum berongga diinsersi ke dalam ruang subaraknoid di antara lengkung saraf vertebra lumbal ke tiga dan ke empat.


SEREBRUM
Serebrum merupakan otak yang paling besar dan paling menonjol. Disini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik,juga mengatur proses penalaran, ingatan dan intelegensia. Serebrum dibagi menjadi hemisfer kenan dan hemisfer kiri oleh suatu lekuk atau celah yang disebut Fisura longitudinalis mayor. Bagian luar hemisfer terdiri dari subtabsia grisea ( abu-abu ) yang disebut sebagai kortek serebri, dan merupakan bagian dalam dari medulla spinalis. Bagian dalam dari subtasia grisia disebut subtansia alba ( putih) merupakan inti dari hemisfer, dan bagian luar dari medula spinalis. Kedua hemisfer ini dihubungkan oleh suatu pita disebut korpus kolosom. Pusat aktivitas sensorik dan motorik pada masing-masing hemisfer dirangkap dua,dan sebagian besar berkaitan dengan bagian tubuh yang berlawanan. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer kiri mengatur bagian tubug sebelah kanan. Konsep fungsional ini disebut pengendalian kontralateral.

Kortek serebri
Kortek serebri atau subtansia grisea dari serebrum mempunyai banyak lipatan yang disebut giri (girus,tunggal ). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak menjadi luas yang terkandung dalam tengkorak yang sempit. Celah-celah atau lekukan yang disebut sulki ( sulkus ) terbentuk dari lipatan-lipatan tersebut dan membagi setiap hemisfer menjadi daerah-daerah tertentu yang dikenal sebagai lobus prontalis, parietalis, temporalis dan oksipitalis. Lobus frontalis dengan lobus parietalis dipisahkan dengan sulkus sentralis,sulkus lateralis memisakan lobus temporalis dibawah dari lobus frontalis dan lobus paretalis diatas. Sulkus pareto-oksipitalis memisahkan lobus oksipitalis dengan lobus parietalis.

Area fungsional kortek serebri
Kortek serebri mempunyai area primer (motorik dan sensorik ) dan area asosiasi untuk mencapai fungsi. Area primer adalah daerah di mana terjadi persepsi atau gerakan. Area asossiasi perlu untuk integrasi dan tingkah laku dan intelektual lebih tinggi
1. Kortek frontalis
a. Merupakan area motorik primer terdapat dalam girus presentralis, disini neuron mengendalikan kontrasi volunter otot rangka
b. Kortek premotorik ( anterior girus presentralis ), bertanggung jawab akan gerakan terlatih misalnya menulis, mengetik dan mengemudi.
c. Area Broca, terletak disisi anterior area premotorik pada tepi bawahnya. Area ini memungkinkan hanya terdapat pada satu hemisfer saja ( biasanya sebelah kiri ) bertanggung jawab akan kemampuan wicara.
2. kortek prefrontalis ( area asosiasi )
Merupakan area-area yang berkaitan dengan kepribadian. Fungsi utamanya melakukan kegiatan intelektual kompleks, beberpa fungsi ingatan, rasa tanggung jawab untuk melakukan tindakan dan sikap yang dapat diterima oleh masyarakat,ide-ide pikiran yang kreatif,penilaian dan pandangan kemasa depan.
3. Kortek parietalis
a. Girus postsentralis ( area sensorik primer ), neuron menerima informasi sensorik umum yang berkaitan dengan nyeri, suhu, sentuhan dan proprioseptik
b. Inferior girus postsentralis ( area pengecapan ), berkaitan dalam persepsi rasa.
c. Lobus parietalis ( area asosiasi somatik ) berkaitan dengan interprestasi bentuk dan tekstur suatu objek dan keterkaitan bagian-bagian tubuh secara posisional misalnya mengidentifikasi mata uang dalam tangan tanpa melihat,berat,bentuk dan suhu berkaitan dengan pengalaman sensorik dimasa lalu.
4. Lobus temporalis
a. Area sensorik auditori, menerima inpuls saraf yang berkaitan dengan pendengaran
b. Area asosiasi auditori, berperan untuk menginterpretasi pengalaman auditori artinya penting untuk memahami bahasa ucap dan kata-kata (
area Wernicke ) terletak pada lobus temporalis superior.
c. Area asosiasi visual,informasi pengliatan menjadi berarti
5. Lobus oksipitalis
Area sensorik visual, menerima informasi dari retina mata dan menyadari sensasi warna.

DIENSEFALON
Diensefalon adalah istilah yang digunakan antara otak terletak diantara serebrum dan otak tengah serta bersembunyi dibalik hemisfer serebral,kecuali pada sisi basal. Bagian terdiri dari seluruh struktur yang berada di sekitar ventrikel ketiga. Diensefalon terdiri dari yaitu:
1. Talamus
a. Terdiri dari dua massa oval yang besar,masing-masing menonjol keluar untuk membentuk sisi dinding ventrikel ketiga. Mempunyai kompleks nukleus yang saling berhubungan dengan kortek serebri ipsilateral,serebelum dan dengan berbagai komples nukler subkortikal seperti yang ada dalam hipotalamus, formasio retikularis batang otak, ganglia basalis.
b. Talamus merupakan stasiun relai yang penting dalam otak dan juga merupakan pengintegrasi subkortikal yang penting. Semua jaras sensorik utama ( kecuali olfaktorius ) membentuk sinap dengan nukleus talamus dalam perjalanannya menuju kortek serebri, beberapa jaras eferen motoirik yang keluar dari serebrum juga bersinap dengan neuron talamus.
2. Hipotalamus
Terletak disisi bawah talamus dan membentuk dasar serta bagian bawah sisi dinding ventrikel ketiga.
a. Struktur

i. Bagian anterior menyelubungi kiasma optik ( merupakan persilangan pada saraf optik )
ii. Bagian tengah hipotalamus terdiri dari infundibulum ( batang ) kelenjar hipofise posterior tempat melekatnya kelenjar hipofise.
b. Fungsi
i. Berperan penting dalam pengendalian aktivitas sistem saraf otonom yang melakukan fungsi penting untuk kehidupan, seperti pengaturan frekuensi jantung,tekanan darah,suhu tubuh, keseimbangan air,selera makan,saluran pencernaan dan aktivitas seksual.
ii. Sebagai pusat otak untuk emosi seperti kesenangan, nyeri, kegembiraan dan kemarahan.
iii. Memproduksi hormon yang mengatur pelepasan atau inhibisi hormon kelenjar hipofise, sehingga mempengaruhi seluruh sistem endokrin
3. Epitalamus
Membentuk langit-langit tipis ventrikel ketiga. Suatu massa berukuran kecil disebut badan pineal yang mungkin memiliki fungsi endokrin, menjulur dari ujung posterior epitalamus.

Sistem limbik
Istilah sistem limbik bearti batas atau tepi. Jadi sistem limbik menyatakn suatu struktur cicin kortikal dan subkortikal pembatas yang mengelilingi korpus kalosum (struktur serebrum dan diensefalon ) yang terlibat dalam aktivitas emosional dan terutama aktivitas perilaku tidak sadar. Struktur kortikal utama adalah girus singgulli dan girus hipokampus dan hipokampus. Bagian subkortikal mencakup amigdala, traktus dan bulbus olfatorius.

BATANG OTAK

Kearah bawah batang otak berlanjut sebagai medulla spinalis dan katas berhubungan dengan pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Bagian-bagian batang otak dari bawah keatas adalah medulla oblongata, pons dan mensensefalon ( otak tengah ). Dibatang otak berjalan jaras-jaras naik-turun. Batang otak merupakan pusat rilai dan reflek dari SSP.

Medulla oblongata
Merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Medulla oblongata mangandung empat nukleus saraf kranial yaitu IX, X, XI dan XII.
Pons
Artinya jembatan, yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum , serta menghubungkan mensensefalon di sebelah atas dengan medulla oblongata dibawah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikoserebral yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Bagian bawah pon berperan dalam pengaturan pernafasan. Pons mengandung saraf kranial V, VI, dan VII.

Mensensefalon ( otak tengah )
Merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya diatas pons, berperan sebagai reflek pengliatan dan koordinasi gerak pengliatan, refleks pendengaran. Mengandung saraf kranial III, IV dan V ( sebagian ).

SEREBELUM ( otak kecil
Terletak di sisi inferior pon dan merupakan bagian terbesar kedua dari otak.
a. Struktur
Serebelum terdiri dari bagian sentral ( tengah ) vermis dan dua hemisfer lateral. Serebelum dihubungkan dengan batang otak oleh tiga berkas serabut yang dinamakan pendunkulus. Pendukulus serebeli superior berhubungan dengan mensensefalon, pendunkulus serebeli media menghubungkan kedua hemisfer otak, pendukulus serebeli inferior menghubungkan dengan medulla oblongata.
b. Fungsi
Fungsi utamanya adalah sebagai pusat reflek yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta merubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap.

SARAF

Medulla Spinalis

Medulla spinalis
medulla spinalis adalah Korda jaringan saraf yang terbungkus dalam kolumna vertebra yang memanjang dari medulla batang otak sampai ke area vertebralumbal pertama
medulla spinalis mempunyai fungsi yaitu
1. Medulla spinalis mengendalikan berbagai aktivitas reflek dalam tubuh
2. Mentransmisikan impuls saraf ke dan dari otak melalui jaras ( traktus ) asenden dan desenden

Medulla spinalis memiliki struktur yaitu
1. Medulla spinalis berbentuk silinder berongga dan agak pipih. Walaupun diameter ini bervariasi , diameter ini biasanya berukuran sebesar jari kelingking
2. Dua pembesaran pada lumbal dan servikal, tempat keluarnya saraf spinal besar yang menyarafi lengan dan tungkai
3. Tiga puluh satu pasang saraf spinal yang keluar dari kanalis vertebralis melalui foramina interventebralis ( lubang pada tulang vertebral )
4. Saraf spinal melekat pada permukaan lateral medulla spinalis dengan perantaraan dua radik, radik posterior atau dorsal ( sensorik ) dan radik anterior atau ventral (motorik )
5. Dibungkus oleh seleput yaitu dura mater ( selaput luar ), Araknoid ( selaput jaringan ) dan pia mater ( Selaput dalam )

Medulla spinalis memiliki struktur interna yaitu
1. Bagian dalam medula spinalis terdiri dari sebuah inti subtansia grisea ( abu-abu ) dan diselubungi oleh subtansia alba ( putih ). Subtansia alba berfungsi sebagai jaras konduksi impuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medulla spinalis, subtansia grisea ( abu-abu ) merupakan tempat integrasi refleks-refleks spinal.
2. Kanal sentral berukuran kecil dikelilingi oleh subtansia grisea yang menyerupai huruf H kapital.
3. Kedua kaki huruf H yang menjulur kebagian depan tubuh disebut kornu anterior atau kornu ventralis, sedangkan kedua kaki belakang dinamakan kornu posterior atau kornu dorsalis
a. Kornu ventralis terutama terdiri dari badan sel dan dendrit, bagian ini mengandung neuron motorik yang aksonnya mengirim impuls melalui saraf spinal ke efektor ( otot ). Sel kornu ventralis atau lower motor neuron biasanya dinamakan jaras akhir bersama karena setiap gerakan, baik yang berasal dari kortek serebral, ganglia basalis atau yang timbul secara refleks dari reseptor sensorik, harus di terjemahkan menjadi suatu kegiatan atau tindakan melalui struktur tersebut
b. Kornu dorsalis mengandung badan sel dan dendrit yang menerima sinyal melalui saraf spinal dari neuron sensorik, yang akan menuju ke SSP sesudah bersinap dengan serabut sensorik dari saraf-saraf sensorik.
4. Pada daerah toraks dan lumbal antara kornu anterio dan posterior mengandung sistem saraf perifer. Bagian ini mengandung badan sel neuron otonom

TRAKTUS MEDULLA SPINALIS
Subtansia alba bertindak sebagai pengantar traktus-traktus yang panjang, baik yang berjalan naik atau turun. Melalui traktus-traktus ini impus aferen dari saraf spinal dapat mencapai otak dan impuls eferen yang berasal dari pusat motorik dalam otak dapat diteruskan ke sel-sel kornu ventralis medulla spinalis sehingga dapat memodifikasi gerakan.Subtansia alba dibagi menjadi tiga yaitu kolumna dorsalis,ventralis dan lateralis. Dalam setiap kolumna ini terdapat pita berbentuk serabut yang disebut dengan traktus. Traktus merupakan seikat serabut dengan asal, tujuan dan fungsi yang sama. Traktus dapat berjalan naik ( asenden ) turun (desenden )

Traktus asenden ( sensorik )
Membawa informasi dari tubuh ke otak, bagian penting traktus asenden ini (sensorik ) meliputi :
1. Fasikulus grasilis dan fasikulus kuneatus ( kolumna dorsalis )
Impuls dari sentuhan dan reseptor peraba masuk kemedulla spinalis melalui radik dorsalis ( neuron I ). Akson memasuki medula spinalis, berasenden untuk bersinap dengan nukluei grasilis dan kuneatus di medulla oblonggata bagian bawah (neuron II ). Akson menyilang ke sisi yang berlawanan dan bersinap dalam talamus lateral ( neuron III ), Terminasinya berada pada area somestatik kortek serebral. Fungsinya traktus ini menyampaikan informasi mengenai sentuhan, tekanan, vibrasi, posisi tubuh, dan gerakan sendi dari kulit, persendian dan tendon otot.
2. Traktus spinosereberal ventral
Impuls dari reseptor kinestetik ( kesadaran akan posisi tubuh ) pada otot dan tendon memasuki medulla spinalis melalui radiks dorsal ( neural I ) dan bersinap dalm kornu posterior ( neuron III ). Akson berasenden di sisi yang sama atau berlawanan dan berterminasi pada korteks serebelar. Fungsinya membawa informasi mengenai gerak dan posisis seluruh anggota gerak
3. Traktus spinoserebelar dorsal
Impuls dari traktus ini memiliki awal dan akhir yang sama dengan impuls dari traktus spinoserebelar ventrikel, walau demikian akson pada neuron II dalam kornu posterior,berasenden di sisi yang sama menuju kortek serebelar. Fungsinya membawa informasi mengenai propriosepsi bawah sadar ( kesadaran akan posis tubuh, keseimbangan dan arah gerakan ).
4. Traktus spinotalami ventral
Impuls dari reseptor taktil pada kulit masuk ke medulla spinalis melalui radik dorsal ( neuron I ) dan bersinap dalam kornu posterior di sisi yang sama ( neuron II ). Akson menyilang kesisi yang berlawanan dan berasenden untuk bersinap dalam talamus ( neuron III ). Akason berujung dalam area somestatik kortek serebrl. Fungsinya membawa informasi mengenai sentuhan, suhu dan nyeri.

Traktus desenden ( motorik )
Membawa impuls motorik dari otak ke medulla spinalis dan saraf spinal menuju tubuh. Fungsi traktus motorik meliputi :
1. Traktus piramidal
Merupakan bagian yang serabut-serabutnya menyatu dalam medula oblongata membentuk piramis
a. Traktus kortikospinal lateral
Neuron I berasal dari area motorik kortek serebral. Akson saraf berdesenden kemedulla, memanjang sampai ke kornu posteroir untuk bersinap langsung atau melalui interneuron dengan neuron bagian bawah ( neuron II ) dalam kornu anterior. Akson berterminasi pada lempeng ujung motorik otot rangka. Fungsinya menghantar impuls untuk koordinasi dan ketetapan gerak volunter
b. Traktus kortikospinal ventral
Neuron I berasal dari sel piramidal pada area motorik kortek serebral dan berdesenden sampai medulla spinalis. Di sini akson menyilang ke sisi yang berlawanan tempat sebelum bersinap, secara langsung maupun melalui interneuron dengan neuron II dalam kornu anterior. Fungsinya memiliki fungsi yang sama dengan traktus kortikospinal lateral.
2. Traktus ektrapiramidal
Serabut dalam sistem ini berasal dari pusat lain misalnya nuklei motorik dalam kortek serebral dan area subkortikal kortek di otak.
a. Traktus retokulospinal
Berasal dari formasi retikularis ( neuron I ) dan berujung (neuron II) pada sisi yang sama di neuron motorik bagian bawah dalam kornu anterior medulla spinalis. Impuls memberikan semacam pengaruh fasilitas pada ekstensor tungkai dan flesor lengan serta memberikan suatu pengaruh inhibisi yang berkaitan dengan postur dan tonus otot.
b. Traktus vestilospinal lateral
Berasal dari nukleus vestibular lateral dalam medula ( neuron I ) Dan berdesenden pada sisi yang sama untuk berujung ( neuron II ) dalam kornu anterior medulla spinalis. Impuls mempertahankan tonus otot dalam aktivitas refleks.
c. Traktus vestibulospinal medial
Berasal dari nukleus vestibular medial dalam medulla dan menyilang kesisi yang berlawanan untuk berakhir pada kornu anterior. Traktus ini tidak berdesenden ke bawah area serviks. Traktus ini berkaitan dengan pengendalian otot-otot kepala dan leher.
d. Traktus rubrospinal
Berasal dari nukleus merah otak tengah, Traktus olivospinal yang berasal dari olive inferior medula dan traktus tektospinal yang berasal dari bagian tektum otak tengah, juga termasuk jenis traktus ekstrapiramidal yang berhubungan dengan postur dan tonus otot.

Gerak refleks

Gerak reflek adalah suatu gerakan yang terjadi secara tiba-tiba diluar kesadaran kita. Gerak reflek merupakan bagian dari mekanisme pertahanan tubuh dan terjadi jauh lebih cepat dari gerakan sadar,misalnya menutup mata saat terkena debu. Untuk terjadi gerak reflek dibutuhkan struktur sebagai berikut : Serabut saraf sensorik yang menghantarkan implus dari reseptor sensorik menuju sel-sel ganglion radiks posterior dan selanjutnya serabut sel-sel akan meneruskan implus-implus menuju subtansia pada kornu posterior medulla spinalis. Kemudian serabut tersebut bersinap di subtansia grisea, untuk meneruskan implus saraf ke kornu anterior. Sel saraf motorik menerima implus dan menghantar implus-implus ini melalui serabut motorik. Organ motorik melaksanakan gerakan karena rangsangan oleh implus saraf motorik

Sistem Saraf Perifer
Sistem ini terdiri dari jaringan saraf yang berada dibagian luar otak dan medulla spinalis. Sistem ini juga mencakup saraf kranial yang berasal dari otak, saraf spinal, yang berasal dari medulla spinalis dan ganglia serta reseptor sensorik yang berhubungan.
1. Saraf kranial
Dua belas pasang saraf kranial yang tersusun dari angka romawi,muncul dari berbagai batang otak. Saraf kranial tersusun dari serabut saraf sensorik dan motorik, saraf kranial meliputi :
a. Saraf olfaktori ( I )
Adalah saraf sensorik, fungsi untuk penciuman
b. Saraf optik ( II )
Adalah saraf sensorik, fungsinya sebagai pengliatan
c. Saraf okulomotorius ( III )
Adalah saraf motorik, fungsi Mengangkat kelopak mata atas,kontriksi pupil dan sebagian besar gerakan ektraokuler
d. Saraf troklearis ( IV)
Adalah saraf motorik,fungsinya gerakan mata kebawah dan ke dalam
e. Saraf abdusen ( VI )
Adalah saraf motorik,fungsinya deviasi mata kelateral
f. Saraf trigeminus ( V )
Adalah saraf motorik, fungsinys untuk mengunyah dan gerak rahang kelateral
g. Saraf fasialis ( VII )
Adalah saraf motorik, fungsinya untuk ekspresi wajah
h. Saraf vestibulokoklearis ( VII )
Adalah saraf sensorik,fungsinya untuk keseimbangan
i. Saraf glosofaringeus ( I X )
Adalah saraf motorik dan sensorik, fungsinya pada faring untuk menelan dan reflek muntah dan fungsinya pada parotis untuk sekresi salaiva. Pada lidah posterior memberikan rasa pahit
j. Saraf vagus ( X )
Adalah saraf motorik dan sensorik, fungsinya pada faring,laring untuk menelan,reflek muntah,visera abdomen, sensorik faring, laring,reflek muntah,visera leher,torak dan abdomen
k. Saraf asesorius ( XI )
Adalah saraf motorik, fungsinya untuk menggerakan bahu
l. Saraf hipoglosus ( XII )
Adalah saraf motorik, fungsinya menggerakan lidah

2. Saraf spinal
Tiga puluh satu pasang saraf spinal berawal dari korda melalui radik dorsalis ( posterior ) dan ventral (anterior). Pada bagian distal radiks dorsl ganglion, dua radiks bergabung membentuk satu saraf spinal. Semua saraf tersebut adalah saraf gabungan ( motorik dan sensorik ), membawa informasi kekorda melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui sarar aferen. Saraf spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regia kolumna vertebralis tempat munculnya saraf tersebut
a. Saraf servikal, delapan pasang ( C1 sampai C8 )
b. Saraf torak,12 pasang ( T1 sampai T2 )
c. Saraf lumbal, 5 pasang ( L1 sampai L5 )
d. Saraf sakral, 5 pasang ( S1 sampai S5 )
e. Saraf koksiks, 1 pasang
Pada semua saraf spinal kecuali bagian torakal, saraf-saraf spinal bagian ventral ini saling terjalin sehingga membentuk jalinan saraf yang disebut pleksus, dengan demikian terbentuk Pleksus :
i. Pleksus servikal, terbentuk dari empat saraf servikal C1 samapai C4, yang menyarafi leher,kulit kepala,otot leher serta dada. Saraf terpenting adalah saraf frenik yang menyarafi diaframa.
ii. Pleksus brakial terbentuk dari C5 sampai T1 atau T2, saraf ini menyarafi ekstrimitas atas
iii. Saraf torakal T3 sampai T11, saraf ini tidak membentuk pleksus tetapi keluar dari ruang interkostalis. Saraf-saraf ini menyarafi otot-otot abdomen bagian atas, kulit dada dan abdomen
iv. Pleksus lumbal berasal dari segmen T12 sampai L4, saraf ini menyarafi otot dinding abdomen,paha dan genitalia eksterna. Saraf terbesar adalah saraf femoral, yang menyarafi otot paha anterior, regia panggul dan tungkai bawah.
v. Pleksus sakral terbentuk dari L4 sampai S4, saraf ini menyarafi anggota gerak bawah, bokong, dan regia perineal.
vi. Pleksus koksigealis terbentuk dari S4 samapi koksigealis, saraf ini menyarafi regia koksigeas.